脑膜炎

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广西群读片系列让人纠结的肺门区病灶 [复制链接]

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广西群读片病例二

讨论

一切∮随缘/p>

左下肺门旁条状影,紧贴下叶支气管后壁,局部与支气管壁黏连,外缘与主动脉弧形相贴,病变较软,对周围组织侵犯不明显,平扫密度均匀,增强后均匀强化,无明显坏死,血管束似有穿行,左肺下叶胸膜下实性小结节,宽基底与胸膜相连,无栽赃,考虑:左肺门旁淋巴瘤,神经节细胞瘤,左肺下叶隐球菌。鉴别:左肺下叶炎性结节引起的左肺门旁淋巴结炎性肿大

goandsee/p>

左右两侧肺门可见差不多等大的结节,右斜裂可见多发结节,双肺尤其中叶及舌段可见沿着支气管血管分布的结节,首先考虑结节病。

红星/p>

左肺下叶后基底段胸膜下结节影,边界较轻,与胸膜间脂肪层清晰显示,增强明显强化,09.01日左肺下叶斑片、结节状高密度影,对比前片.08.09CT缩小。另外09.01日左下肺门旁不规则结节状影,性质待定,对比前片.08.09CT无明显变化.左肺肺门旁支气管旁结节影,扁平,较软,感觉沿间隙行走,与胸膜下结节密度相当,强化类似,考虑同源性。首先考虑淋巴瘤?鉴别诊断:结节病?左肺下叶腺癌纵隔淋巴结转移?

王秀仙/p>

左肺下叶胸膜下结节,呈丘状,边缘光滑清晰,左肺门淋巴结肿大,考虑小细胞肺癌。鉴别腺癌。

joyzhy/p>

左下肺胸膜下结节,山丘?边缘晕,沿近侧支气管进入。近侧肺门增多软组织。1:小细胞,2:隐球菌。增强延迟强化,先考虑肉芽肿,小细胞靠后。

采莲:

左肺下叶靠近胸膜下结节,长轴与胸膜平行,宽基底与胸膜相连,胸膜下脂肪间隙清晰,左侧下肺动脉旁肿块,长条状,考虑良性病变,隐球菌肺炎?肺结核等?鉴别小细胞肺癌并左肺门淋巴结转移?

金豆:

左肺下叶胸膜下结节影,边缘清,糊墙,左侧肺动脉旁结节,先考虑隐球菌,鉴别小细胞并肺门转移。

不吝慷慨:

病变贴近胸壁,首先考虑隐球菌感染,左肺门结节不太好解释

吴婧wj:

如果是隐球菌,抗细菌治疗会变小吗?所以是二元?

肺门这个病灶到底是什么形态的?是淋巴结,还是一个整个病变?还是多发病变的融合?

小鱼:

主要是隐球菌和粘液腺癌鉴别。部分隐球菌有自愈性,抗生素无关

甄德强:

左肺门占位,血管受侵,不均匀强化,考虑鳞癌。左肺下叶胸膜下结节,平直征,均匀强化,胸膜下脂肪间隙清晰,考虑炎性肉芽肿

傅昌瑜:

这里血管有问题吗?

甄德强:

血管应该是受侵犯了

红星:

隐球菌一个是长在肺内,一个是长在纵隔上,这个也叫做蘑菇兄弟吗?沿着血管间隙生长

吴婧wj:

会不是多个结节融合?

我的想法是:1.两个病变变化不一致2.强化不一致,肺门的增强一直是72HU,74HU,胸膜下病变是28-56HU。

第一个想法:两个是一元论,隐球菌

2.二元论,胸膜下是良性,如隐球菌,肺门病灶是恶性的?淋巴瘤?但是强化也不太像恶性的啊?也没有坏死。所以我现在比较好奇是有没有薄层和冠状位等判定是不是肺门的病变是结节融合。肺门病变,我很想看看CPR看看整体形态。还是做一个隐球菌荚膜抗原,然后看看,阳性,就治疗后看看肺门病变。暂时我比较倾向是一元隐球菌。但是没有图片有一点不放心

滕翔:

男性,50岁。这个病例当初做的时候忘记做MPR了,当初我也是一直纠结两个处病灶的性质。

肺门是做的气管镜,外周的结节穿刺的

良孑:

左下叶胸膜下结节,结节与胸壁呈钝角,(山丘征),胸膜下脂肪间隙清晰,左肺门条状影,邻近血管受压推移,可见血管集束征,考虑小细胞癌,鉴别隐球菌

吴婧wj:

先想想恶性的,小细胞淋巴结转移,但是原发灶不可能变小。肺门淋巴结转移,但是强化还是比较均匀,不太像小细胞的淋巴结。这个强化如果是恶性应该是腺癌的强化。结核,转移,强化我都觉得不是。一元:隐球菌。二元:外周隐球菌,肺门的(淋巴瘤,肺内转移,小细胞,腺癌)怎么排?

傅昌瑜:

靠近胸壁、纵隔的腺癌似乎容易出现不典型影像改变

甄德强:

胸膜下脂肪间隙清楚

滕翔:

我也想听一下各位老师们对肺门处病灶的分析。我当初觉得肺门处病灶,是左肺下叶背段C亚段支气管堵塞,所以后面下去气管镜看的

吴婧wj:

这个实在看不清,没有薄层,所以类癌也有考虑过。强化后密度比较均匀,不知道平扫是?明显强化吗?但是坏死的情况来看:淋巴瘤,腺癌,类癌和隐球菌中鉴别。需要1-1.5mm层面

红星:

我考虑淋巴瘤。先有淋巴瘤,后有隐球菌?

安智轩:

外周的病灶像蘑菇?所以淋巴瘤还是隐球菌?

滕翔:

这种肺门的病灶,2.5的图像够用吗?

安智轩:

医院存贮系统容量小,就没有都选择1mm薄层。我考虑良性

甄德强:伪装成肺腺癌的隐球菌肺隐球菌CT诊断

两元论,肺门那里我还是倾向恶性

傅昌瑜:

肺门这里我也考虑恶性

滕翔:

下了镜子,镜子下面是这个气管亚段阻塞的

甄德强:

良性是推移,这里有侵犯

吴婧wj:

如果是连续层面,那真的堵了。隐球菌也可以堵塞,腺癌也可以。

这个地方有看到,不知道是不是可以认为恶性?肉芽肿会堵塞吧?不过就是两个病变强化差异太大。

小鱼:

近端支气管罕见,隐球菌是外朝内

甄德强:

近端堵塞的一半都是癌。我考虑肺门鳞癌外周隐球菌,或者都是隐球菌

吴婧wj:

那大家看来都要考虑腺癌了吧?反正我觉得要是腺癌,强化比较符合。我的想法还是一元:隐球菌;二元:隐球菌,腺癌

傅昌瑜:

堵了,鳞癌可能,但年龄有点低(不过在联盟里病例年龄往往是坑)

安智轩:

大部分都认为肺门的是恶性了?我还是站临床病史好了,隐球菌

结果

滕翔:

没有吸烟史,我看到外周的病灶,问病人没有明确的鸽子接触史,但是经常吃毛蛋,打扫鸡舍。胸膜下和肺门病理,都是慢性肉芽肿性炎。气管镜病理是慢性肉芽肿

吴婧wj:

我感觉根本就是多发结节融合,不是气道的,是结节融合,然后堵塞了支气管

这个就是肺起源,支气管是因为生长后堵塞。支气管给的图不够。总之还是要仔细看看1.支气管2.CPR看看肿块是不是多发结节融合形成

安智轩:

肺门迷惑性太大了

采莲:

说句实在话,靠近肺门的隐球还是少见

吴婧wj:

不是这样理解,肺门那边也有胸膜啊

这个地方不也是胸膜下嘛。那个血管我想过了。大概是层厚的原因,应该不是真的侵犯

滕翔:

我是这么理解的,一次性吸入的隐球菌孢子,部分沉积到下叶背段,造成阻塞了,像是结核一样,造成阻塞,一部分到末梢,形成结节。

吴婧wj:

我不是这样理解。都是在肺泡,肺实质,不是在支气管,是融合变大后,才堵塞的支气管。支气管给的图不够,就是图片可能不全,大家都是猜的,所以就会有偏差。其实都是在肺泡,肺实质,不是在支气管,是融合变大后,才堵塞的支气管。其实并没有不典型。

病例小结

影像与临床:

1.中年男性,咳嗽咳痰一月余,吸气时胸痛。无发热及咯血等。

2.左肺下叶后基底段胸膜下见实性密度结节影,未见液化或钙化,轻度强化。边界较清楚,未见支气管进入,未见分叶及毛刺,周边显示边界不清的磨玻璃晕。

结节影未见明显收缩,相邻胸膜轻度增厚,未见胸膜牵拉或栽赃。

3.左肺门与降主动脉区间结节影较散且不规则,轻度强化。因肺门及动脉结构阻挡,空间狭小,难以展现边缘形态,但并未对穿行的背段支气管形成侵犯。

阴影部位及形态均不符合增大淋巴结结构,而属肺部病灶,位于背段胸膜下。

综合分析:

1.后基底段结节影,边界较清楚规整,有边界不清的磨玻璃晕,未见分叶及毛刺,少张力,缺少肺腺癌的影像学特征。

2.胸膜下小细胞癌可以有这样形态,但较少出现磨玻璃晕。本例肺门及纵隔未见醒目的肿大淋巴结,难以让人将小细胞癌作为第一考虑。

3.结节影整体密度偏均匀柔和,可以符合炎性病变,边界不清的磨玻璃晕,偶发且位于胸膜下,应当想到真菌,尤其是隐球菌感染可能性。

本例患者病程较长,临床症状轻微,也较为符合。

部分隐球菌肺部感染出现胸痛临床表现,敬请留意!

4.左肺下叶背段不张病例常见肺门后方肺段组织贴壁猬集降主动脉旁,本例不支持肺段不张。

背段病灶应与后基底段病灶“并案”分析或解释。

关于隐球菌

肺隐球菌病是指主要经呼吸道吸入环境中的新生隐球菌或格特隐球菌而引起的一种急性、亚急性或慢性肺部真菌病。一、流行病学隐球菌为环境腐生菌之一,主要致病菌是新生隐球菌和格特隐球菌。其具嗜神经性,可引起隐球菌脑膜炎,肺部和皮肤也是常见的感染部位,黏膜、骨骼及肝脏等组织亦可发生。既可发生在人类免疫缺陷病*(HIV)患者和非HIV相关免疫低下患者,也可以发生在免疫正常患者。土壤是隐球菌寄居的重要场所;鸽子是隐球菌的天然宿主,但并不引起发病,仅在其传播中扮演重要角色。近年来,旅游热带来接触广场鸽子的机会增加可导致隐球菌的传播。家庭宠物(如猫、狗等)也可携带隐球菌,通过直接接触传播。二、发病机制呼吸道吸入是肺隐球菌病最主要的感染途径,亦可经皮肤、消化道进入人体。机体吸入空气中无荚膜或仅有小荚膜的隐球菌孢子后,隐球菌可穿透肺泡侵入肺泡上皮细胞,在侵入机体24h后形成厚荚膜,隐球菌菌体直径变大,致病力显著增强,并产生特异蛋白,逃避肺泡巨噬细胞(AMs)吞噬及杀伤,从而引起肺部感染,常为一过性,也可引起严重的肺部病变,继而向全身播散。三、临床及影像特点1.即可发生于免疫功能低下者,也可发生于正常人群,譬如平素身体健康的年轻人2.临床表现常常轻微,与影像不对等。多数患者无症状,少数病人可出现咳嗽咳痰、低热、气促胸痛等症状。3.病灶多位于胸膜下,多发结节影或球形影多见,也可单发。免疫功能低下者可形成空洞,肺部可呈片影或广泛粟粒样分布结节影等。4.虽为肉芽肿性炎,病灶密度均匀柔和,边界不清,灶周常有磨玻璃晕,甚至晕内细毛刺,这具有比较明显的提示意义。很少出现典型的分叶及胸膜凹陷。5.多发病灶相邻时,尽管大小不一,形态密度常比较相似雷同,有人形容为蘑菇兄弟,颇为形象贴切。这与结核灶的密度不一、新旧不等、形态多样,相对硬朗高密度等等,大不相同。6.增强扫描可轻度强化。既不同于结核灶的几乎不强化,也不同于肺腺癌的明显强化。四、实验室诊断方法无菌部位标本病原学涂片及培养阳性、组织病理检查发现隐球菌是确诊的“金标准”。隐球菌非呼吸道正常定植菌,来自呼吸道的分泌物或支气管肺泡灌洗液(BALF)涂片或培养阳性,对临床诊断具有重要价值。因肺隐球菌病多表现为肺外周结节影,尤其是免疫功能正常患者,患者咳嗽、咳痰的症状轻,故呼吸道取材的分泌物或BALF标本病原学培养阳性率低,而肺穿刺组织较其他标本病原学检查阳性率高。临床通常可通过经支气管镜肺活检、经皮肺穿刺、外科胸腔镜、开胸肺切除术等方式获取病理组织。CT引导下经皮肺穿刺活检是临床确诊肺隐球菌病最常用且最可靠的方式。血清隐球菌荚膜多糖抗原的定性和定量检测在肺隐球菌病的快速诊断中具有较高的价值。隐球菌荚膜多糖抗原(CrAg)主要检测方法有乳胶凝集试验(LA)、侧流免疫层析(LFA)法和酶联免疫吸附(ELISA)法。血清和脑脊液是常采用的检测标本。与培养、病理学检查相比,CrAg检测快速简便,敏感性和特异性均高,有助于早期诊断,且可用于评估疗效和预后,具有较高临床应用价值。五、治疗对轻中度症状的患者,可使用氟康唑mg/d,疗程6~12个月。对于重症患者建议治疗方案同播散性隐球菌病(即两性霉素B或氟康唑联合氟尿嘧啶诱导治疗后再调整抗真菌治疗的剂量和疗程)。年隐球菌感染诊治专家共识建议,对HIV阳性肺隐球菌病患者,若病变为轻中度,可使用氟康唑或伊曲康唑治疗,疗程6~12个月;重症或合并中枢感染的患者治疗同隐球菌性脑膜炎,一般所有HIV阳性隐球菌感染患者需终生维持抗真菌治疗以预防复发。参考文献1.谷雷,文文,赖国祥.肺隐球菌病诊治进展.中华医学杂志[J].,(4):-.2.盛华,曲介明.肺隐球菌病的诊断和治疗.中国呼吸与危重监护杂志[J].,9(1):-.

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编辑:邹艳妮冯连彩

审核:刘艳萍徐晓

病例提供者:医院滕翔

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